Plamienie w ciąży – przyczyny, znaczenie
W transfuzjologii położniczej plamieniem nazywamy pojawienie się niewielkiej ilości krwi w wydzielinie pochwowej u kobiety ciężarnej. Jest to zdarzenie wymagające właściwej interpretacji klinicznej, rozpoczynające się od pojawienia wydzieliny podbarwionej krwią, a kończące oceną stanu klinicznego pacjentki i płodu. Celem jest określenie przyczyny plamienia oraz podjęcie stosownych decyzji terapeutycznych. Optymalne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku plamienia jest bezpiecznym postępowaniem medycznym – klinicznie skutecznym – przynoszącym kobiecie ciężarnej korzyść, niepowodującym powikłań i wydajnym – zapobiegającym niepotrzebnym interwencjom.
Często nie ma wiarygodnej podstawy, opartej na dowodach klinicznych, określającej najbardziej skuteczne postępowanie. Powinna ona opierać się na wynikach prawidłowo przeprowadzonych, kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją. W związku z tym wiele zaleceń dotyczących plamienia w ciąży jest opartych o opublikowane badania i dowody, takie jak obserwacje, opisy przypadków, już opracowane wytyczne lub konsensusy wypracowane przez ekspertów.
Niniejsze zalecenia stanowią wskazówki dla lekarzy opiekujących się ciężarnymi, ale nie odnoszą się do wszystkich pacjentek. Nie mogą one zastąpić podejmowania decyzji przez lekarza – w zależności od indywidualnej charakterystyki klinicznej pacjentki – mogą jedynie pomóc ją podjąć.
Charakterystyka plamienia w ciąży
W niniejszym opracowaniu przyjęto następującą definicję plamienia w ciąży: plamienie w ciąży jest to niewielka ilość krwi, która pojawia się w wydzielinie z pochwy. Zwykle jest widoczna na bieliźnie lub papierze toaletowym i może mieć odcień różowy, brązowy albo czerwony. Zasadniczą cechą plamienia w odróżnieniu od krwawienia jest niewielka objętość wydzieliny podbarwionej krwią, brak skrzepów oraz wystarczająca intensywność, aby mogło ono zostać dostrzeżone przez pacjentkę na bieliźnie lub papierze toaletowym.
Charakterystyczną cechą tego objawu jest wyraźne oddzielenie od obfitszego krwawienia, które zwykle wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Niniejsze zalecenia zostały opracowane prospektywnie celem klasyfikacji plamienia u kobiet ciężarnych oraz opisują pacjentki, których te zalecenia dotyczą.
Różnica między plamieniem a krwawieniem
Oznaczanie cech charakterystycznych plamienia:
- plamienie – niewielka ilość krwi, najczęściej nie wymaga stosowania podpasek, nie zawiera skrzepów, zwykle nie towarzyszy mu silny ból,
- krwawienie – obfitsze, przypomina miesiączkę, może zawierać skrzepy i fragmenty tkanek, często wymaga natychmiastowej konsultacji lekarskiej.
Zespół Ekspertów oceniał, czy pożądane efekty postępowania diagnostyczno-terapeutycznego zgodnie z zaleceniami przeważają nad możliwymi skutkami niepożądanymi zbyt agresywnego lub zbyt zachowawczego podejścia do problemu plamienia w ciąży. Czynniki decydujące o podejściu klinicznym do plamienia przedstawiono w tabeli poniżej.
Najczęstsze przyczyny plamień w ciąży
Wczesna ciąża
Plamienie implantacyjne – występuje podczas zagnieżdżania się zarodka w ścianie macicy, zwykle 6–12 dni po zapłodnieniu. Ma kolor jasnoróżowy lub jasnobrązowy i trwa od kilku godzin do kilkunastu godzin. To naturalny objaw i nie stanowi zagrożenia, jednak warto poinformować o nim lekarza prowadzącego ciążę.
Ciąża pozamaciczna – plamienie może być sygnałem zagnieżdżenia się zarodka poza macicą, najczęściej w jajowodzie. To stan wymagający pilnej interwencji medycznej, choć występuje rzadko w populacji ogólnej ciężarnych. W sytuacji plamienia z towarzyszącym silnym bólem brzucha, konieczne jest natychmiastowe skonsultowanie stanu pacjentki.
Krwawienie zagrażające poronieniu – jeżeli plamieniu towarzyszą bóle podbrzusza i skurcze, należy niezwłocznie udać się do lekarza, ponieważ może to być objaw poronienia lub jego zagrożenia. Im większe ryzyko stanu, tym większa korzyść z wczesnej interwencji lekarskiej.
Przyczyny mechaniczne i infekcje
Podrażnienie szyjki macicy – plamienie może pojawić się po stosunku seksualnym, badaniu ginekologicznym lub pobraniu cytologii, szczególnie gdy szyjka macicy jest bardziej ukrwiona i wrażliwa w ciąży. Większa względna podatność szyjki macicy na drobne urazy w okresie ciąży czyni tę przyczynę plamienia jedną z najczęstszych, szczególnie w II i III trymestrze.
Infekcje intymne – zakażenia pochwy lub szyjki macicy mogą powodować plamienia, którym towarzyszą nieprzyjemny zapach, świąd, pieczenie czy ból. Wymagają leczenia pod kontrolą lekarza. Im większa precyzja diagnostyczna, tym bardziej prawdopodobne skuteczne leczenie infekcji.
Polipy i nadżerki szyjki macicy – ich obecność potwierdzić może jedynie badanie ginekologiczne. W przypadku stwierdzenia tych zmian konieczna jest okresowa kontrola ginekologiczna oraz obserwacja ewentualnych plamień.
Zmiany hormonalne i inne przyczyny
Spadek poziomu progesteronu – może prowadzić do pojawienia się różowego plamienia, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży. W prawidłowo prowadzonej ciąży poziom progesteronu powinien być monitorowany w przypadku nawracających plamień.
Krwiak podkosmówkowy – gromadzenie się krwi pod kosmówką, czyli błoną płodową otaczającą zarodek, może wywołać plamienie. Krwiak podkosmówkowy jest zwykle rozpoznawany podczas badania ultrasonograficznego i wymaga dalszej obserwacji lekarskiej.
Plamienie w poszczególnych trymestrach ciąży
Plamienie w ciąży – Pierwszy trymestr
Plamienia w początkowej fazie ciąży często mają charakter fizjologiczny, ale zawsze wymagają zgłoszenia lekarzowi. Mogą być spowodowane implantacją zarodka, podrażnieniem szyjki macicy, infekcjami, polipami, nadżerkami lub obecnością krwiaka podkosmówkowego. Jeśli pojawia się obfite krwawienie, bóle podbrzusza lub skurcze, konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Względna wartość obserwowanego objawu w pierwszym trymestrze ciąży nadaje mu szczególne znaczenie diagnostyczne.
Plamienie w ciąży – Drugi trymestr
W tym okresie plamienia najczęściej wynikają z podrażnienia szyjki macicy, np. po stosunku lub badaniu, a także z infekcji intymnych, polipów lub nadżerek. Jeśli ciąża przebiega prawidłowo, a plamienie jest niewielkie i nie towarzyszą mu inne objawy, zwykle nie stanowi zagrożenia. Większe bezwzględne korzyści z interwencji lekarskiej pojawiają się, gdy plamieniu towarzyszy ból lub inne niepokojące objawy.
Plamienie w ciąży – Trzeci trymestr
Plamienie w późnej ciąży może być związane z odejściem czopa śluzowego (często podbarwionego krwią), co jest naturalnym objawem zbliżającego się porodu. Jednak plamienie może też świadczyć o poważnych komplikacjach, takich jak łożysko przodujące czy przedwczesne oddzielenie się łożyska – w takich przypadkach konieczna jest szybka hospitalizacja. Im większy koszt leczenia ewentualnych powikłań w tym okresie, tym bardziej prawdopodobne silne zalecenie do natychmiastowej konsultacji lekarskiej.
Znaczenie koloru plamienia
| Kolor plamienia | Możliwe przyczyny i znaczenie |
|---|---|
| Brązowe | Najczęściej „stara” krew, np. po implantacji zarodka, badaniu, współżyciu lub infekcji. Zwykle niegroźne, ale wymaga obserwacji |
| Różowe | Niewielka domieszka krwi w wydzielinie, może wskazywać na implantację, infekcję lub niski poziom progesteronu |
| Czerwone | Świeża krew, często po podrażnieniu szyjki macicy, stosunku lub badaniu. Obfite czerwone plamienie ze skrzepami wymaga pilnej konsultacji lekarskiej |
Kiedy natychmiast udać się do lekarza?
Plamienie staje się obfite, przypomina miesiączkę lub pojawiają się skrzepy i fragmenty tkanek – wymaga natychmiastowej konsultacji.
Występują silne bóle brzucha, skurcze, bóle krzyża, gorączka, mdłości lub ogólne złe samopoczucie – konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza.
Plamieniu towarzyszą objawy infekcji intymnej, takie jak swędzenie, pieczenie czy nieprzyjemny zapach wydzieliny – zalecana jest konsultacja lekarska w ciągu 24 godzin.
Plamienie w ciąży – podsumowanie
W przyjętym systemie plamienie w ciąży ustalono jako objaw, który może mieć wiele przyczyn – od zupełnie niegroźnych, jak implantacja zarodka czy podrażnienie szyjki macicy, po poważne stany wymagające natychmiastowej interwencji lekarskiej, takie jak ciąża pozamaciczna, infekcje czy poronienie.
Jakość danych obniżają takie czynniki jak:
1) trudność przeprowadzenia randomizowanych badań w ciąży,
2) niespójność danych i różna interpretacja objawu,
3) odmienne populacje w badaniach,
4) nieprecyzyjne wyniki
5) tendencyjność publikacji.
Każdy przypadek plamienia, zwłaszcza jeśli towarzyszą mu inne niepokojące objawy, należy skonsultować z lekarzem prowadzącym ciążę. Przyjęta klasyfikacja bierze pod uwagę szczególnie te sytuacje kliniczne, w których plamienie musi być dokładnie rozważone z uwzględnieniem stanu klinicznego indywidualnej pacjentki.
